Adolescencja to czas intensywnych przemian w świecie wewnętrznym wynikających z dynamiki kryzysu normatywnego, niejako zawracającego rozwój młodego człowieka do wczesnodziecięcych etapów, skąd czerpane są zasoby do adaptacyjnego zmierzenia się z bieżącymi zadaniami rozwojowymi.
Jednak wiele czynników przyczyniać się może do ryzykownego powikłania naturalnego procesu rozwojowego, a tym samym do rozwinięcia lub nasilenia psychopatologii. Jednocześnie problematyczne wydaje się, biorąc pod uwagę specyfikę okresu rozwojowego, ustalenie granicy pomiędzy zdrowiem a zaburzeniem funkcjonowania.
Ze spotęgowaną trudnością mamy do czynienia w przypadku nakładania się procesu rozwojowego oraz rozpoznania zaburzenia neurorozwojowego- ADHD. O ile okres wczesnoszkolny uwydatnia trudności wynikające z objawów osiowych ADHD, o tyle w adolescencji, przy uwzględnieniu dynamiki zmian neurorozwojowych w OUN, kluczowe wydaje się nasilenie zaburzonego funkcjonowania w sferze emocjonalno-motywacyjnej oraz społecznej.
Adolescencja- czas reorganizacji
Adolescencja to czas intensywnych przemian na poziomie fizycznym, poznawczym, społeczno-emocjonalnym i interpersonalnym. Dynamika kryzysu normatywnego, niejako zawraca rozwój młodego człowieka do wczesnodziecięcych etapów, skąd czerpane są zasoby do adaptacyjnego zmierzenia się z bieżącymi zadaniami rozwojowymi. Jednak wiele czynników przyczyniać się może do ryzykownego powikłania naturalnego procesu rozwojowego, a tym samym do rozwinięcia lub nasilenia psychopatologii. Jednocześnie problematyczne wydaje się, biorąc pod uwagę specyfikę okresu rozwojowego, ustalenie granicy pomiędzy zdrowiem a zaburzeniem funkcjonowania. Teorią niejako porządkującą to złożone zagadnienie wydaje się być podejście Mosesa Laufera, które opisuje trudności związane z okresem dojrzewania w rozumieniu psychodynamicznym oraz potencjalne czynniki mające związek z załamaniem normatywnego rozwoju. Teoria ta podkreśla, że adolescencja to kluczowy okres rozwoju, czas intensywnej reorganizacji psychicznej, biologicznej i społecznej, w którym to okresie uwzględnić należy siłę impulsów popędowych- seksualnych oraz agresywnych, konflikty wewnętrzne dotyczące utknięcia pomiędzy byciem w dzieciństwie a dorosłości oraz kluczowy dla prawidłowego rozwoju proces budowania tożsamości. To przede wszystkim też czas reaktywacji konfliktów wewnętrznych z wcześniejszych faz rozwojowych, których powtórzenie jest konieczne, aby adolescent mógł zintegrować doświadczenia i normatywnie przechodzić do rozwiązania procesu separacji – indywiduacji. Na nowo następuje konfrontacja z lękiem separacyjnym (trudności z uzyskaniem autonomii i oddzieleniem się od rodziców), konfliktami agresywnymi (impulsy popędowe pozwalające na zachowania skierowane przeciwko obiektowi) oraz kompleksem Edypa- impulsy seksualne wobec rodziców mogą powracać w sposób zniekształcony np. przez lęk przed intymnością lub impulsywne zachowania seksualne.
Styl przywiązania
W kontekście ryzyka powikłanego rozwoju wydają się też być istotne aspekty związane z szeroko rozumianymi wzorcami przywiazaniowymi a co z nimi związane, z wewnętrznymi modelami operacyjnymi. Wewnętrzne Modele Operacyjne to kognitywno-afektywne, dynamiczne struktury umysłowe, wykorzystywane przez jednostkę do oceny sytuacji, w której się znajduje, planowania swojego działania oraz przewidywania jego skutków, a także budowania nastawień i oczekiwań wobec świata. Rozwój przywiązania można opisać w kategoriach rozwoju zdolności do samoregulacji emocji, uznając figurę przywiązania za przewodnika i model prowadzący dziecko do samodzielności w zakresie regulowania swoich stanów emocjonalnych i związanych z nimi zachowań. Jakość przywiązania i relacji z opiekunem odgrywa więc decydującą rolę w rozwoju zdolności do regulowania pobudzenia fizjologicznego, kontroli impulsów i ekspresji emocji, co wydaje się niezbędnym zasobem w okresie adolescencji. Doświadczenie kliniczne pokazuje, iż w przypadku adolescentów z cechami przywiązania pozabezpiecznego, wzrasta ryzyko powikłania rozwoju i wystąpienia psychopatologii.
Zaburzenia neurorozwojowe
Dodatkowo, w ocenie dynamiki psychopatologii i załamania rozwoju adolescenta, należy brać pod uwagę aspekt zaburzeń neurorozwojowych. Jest to złożone zagadnienie, wokół którego powstaje wiele pytań i niekonkluzywnych prób odpowiedzi dotyczących kierunku zależności pomiędzy specyfiką funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego a objawów klinicznych. Zgodnie z modelem transakcyjnym o osobowości i funkcjonowaniu psychicznym decyduje integracja cech konstytucjonalnych (temperament, predyspozycje genetyczne) i aspektów środowiska relacyjnego (uczenie się, doświadczenie, styl przywiązania, kontekst kulturowy i społeczny). Niemniej, łącząc wspomniane wcześniej prawidłowości rozwoju adolescenta, których wspólnym mianownikiem jest intensywność, zaburzenia neurorozwojowe rozumieć można jako istotny czynnik ryzyka powikłania i uzewnętrznienia psychopatologii procesu rozwojowego. W niniejszym artykule, swoją uwagę skieruję na opisanie powyższej zależności w kontekście adolescenta z rozpoznaniem ADHD.
ADHD a adolescencja
ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym o początku w dzieciństwie, charakteryzującym się rozwojowo nieprawidłowymi, niewspółmiernymi do wieku i utrudniającymi funkcjonowanie społeczne, szkolne i zawodowe objawami. Osiowymi objawami ADHD są: deficyty uwagi, impulsywność i nadruchliwość. Za etiologię zaburzenia rozumie się interakcje wielu czynników, w tym przede wszystkim genetycznych i środowiskowych. Ich wspólne oddziaływanie warunkuje występowanie zmian w zakresie struktur mózgowia oraz systemu neuronalnego i neuroprzekaźnikowego, co przekłada się na specyficzne funkcjonowanie neuropsychologiczne osób z ADHD, w tym przede wszystkim wiodący patomechanizm funkcji wykonawczych związanych z hamowaniem. Zdolność do hamowania reakcji obejmuje trzy składowe: hamowanie pierwszej orientacyjnej reakcji, będącej często nieodpowiednią reakcją na dany bodziec; zatrzymanie trwającej reakcji, co umożliwia odroczenie decyzji o stosowności podjęcia danego działania; kontrola interferencji, czyli zahamowanie czynników, które mogłyby zaszkodzić przebiegowi danej reakcji. O ile okres wczesnoszkolny uwydatnia raczej trudności wynikające z objawów osiowych ADHD, o tyle w adolescencji, przy uwzględnieniu dynamiki zmian neurorozwojowych w OUN, kluczowe wydaje się nasilenie zaburzonego funkcjonowania w sferze emocjonalno-motywacyjnej oraz społecznej związanego z podstawowym deficytem w obszarze hamowania.
Obniżenie profilu funkcjonowania psychicznego – ryzyko powikłania rozwoju
Teraz, przechodząc do części związanej z oddziaływaniami psychoterapeutycznymi - ocena funkcjonowania psychicznego jest niezbędna do opracowania diagnostycznego oraz planowania i wdrażania terapii. W zależności bowiem od prezentowanego poziomu funkcjonowania psychicznego, różny będzie charakter oddziaływań psychoterapeutycznych, a w tym przejawiana psychopatologia. Jak wielokrotnie podkreślałam w trakcie dzisiejszego wystąpienia, w przypadku adolescentów jest to proces bardziej złożony niż w przypadku osób dorosłych, ponieważ musi uwzględniać zmiany funkcji psychicznych o charakterze rozwojowym. Specjaliści posługujący się w swojej praktyce klinicznej myśleniem psychodynamicznym, mają do dyspozycji narzędzie służące do konceptualnej diagnozy pomocne w określaniu profilu funkcjonowania psychicznego w okresie adolescencji – PDM- 2 (Psychodynamic Diagnostic Manual) – Podręcznik diagnozy psychodynamicznej. Narzędzie to pozwala na wyodrębnienie oraz ocenę 12 różnych zdolności odnoszących się poziomów adaptacji i funkcjonalności psychicznej. Szczególnie istotne wydają się: zdolność do regulacji, uwagi i uczenia się; przeżywania, komunikowania i rozumienia emocji oraz kontroli i regulacji impulsów, choć jasne wydaje się, że specyfika trudności wynikających z ADHD wchodzić może w interakcje z niemal wszystkimi ze zdolności a jednocześnie obniżać umiejętności z nich wynikające. Można spodziewać się obniżenia ogólnego poziom funkcjonowania psychicznego, kiedy procesy rozwojowe nałożą się na zaburzenia neurorozwojowe, a co za tym idzie zwiększy się ryzyko powikłania rozwoju. Obniżenie ogólnego funkcjonowania psychicznego rozumieć należy jako przesunięcie z poziomu np. neurotycznego w stronę dynamiki borderline, co w praktyce oznacza umiarkowane ograniczenia i brak elastyczności w większości lub prawie wszystkich sferach funkcjonowania (opisywanych zdolności), co oddziałuje na jakość i stabilność relacji, poczucie tożsamości oraz zakres tolerowanych afektów- funkcjonowanie na tym poziomie może przypominać zaburzenia adaptacyjne i zaburzać proces rozwojowy.
W moim rozumieniu jedynie całościowe rozumienie i uwzględnianie nakładających się na siebie mechanizmów, deficytów i dynamiki rozwojowej z widzenia całego systemu rodzinnego oraz dokonanie na tej podstawie adekwatnej oceny funkcjonowania psychicznego, jest punktem wyjścia do podejmowania skutecznych, nieprzypadkowych oddziaływań terapeutycznych z tak wymagającym pacjentem, jakim wydaje się być adolescent z ADHD.